Articole

Cazul recent al unui pacient m-a determinat să scriu aceste rânduri.

Pacientul mi-a solicitat un consult de cardiologie cerut, verbal, de către medicul ORL-ist înaintea efectuării unei intervenții chirurgicale elective, programate, în sfera ORL. Din afirmația pacientului, neexistând un document medical care să descrie tipul de intervenție chirurgicală avut în vedere, reieșea că planul intervenției s-ar putea schimba, de la cel inițial al unei rinoplastii la unul mai complex care să implice laringele și pentru care ar putea fi nevoie de anestezie generală.

În tot cazul, vorbim despre un tip de intervenție încadrat ca unul cu risc intermediar (1-5%) de evenimente acute cardiovasculare periprocedural¹. Pacientul nu deținea documente medicale de niciun fel. Din anamneză, a reieșit că nu a avut evenimente acute cardiovasculare și nu este cunoscut cu vreo boală cronică dar afirma că lua regulat, la recomandarea medicului său de familie un medicament antihipertensiv, fără să știe motivul pentru care folosea acest medicament.

Examenul clinic și ECG erau normale și pacientul nu acuza simptome care să sugereze prezența ischemiei miocardice ori a insuficienței cardiace cronice. Un astfel de pacient, în vârstă sub 65 ani, fără factori de risc cardiovascular și fără semnele unei boli cardiovasculare detectate la examenul clinic și ECG standard, înaintea unei intervenții chirurgicale noncardiace cu risc intermediar de evenimente acute cardiovasculare, nu ar avea nevoie de evaluări suplimentare periprocedurale. Dacă, însă, ar avea cel puțin un factor de risc (precum hipertensiune arterială, fumat, dislipidemie, diabet sau istoric familial de boală cardiovasculară sub 65 ani vârstă), ar trebui să efectueze periprocedural niște teste suplimentare precum dozarea de troponină cardiacă sau/și NT-proBNP². Doar că detectarea unora dintre acești factori de risc țin de informațiile pe care pacientul le furnizează la anmneză: dacă aceste informații lipsesc, evaluarea preoperatorie a cardiologului nu va corespunde realității și, prin urmare, recomandările sale vor fi eronate. Echipa chirurgicală va lua drept corecte aceste informații și le va integra în conduita chirurgicală putând pune pacientul la risc de evenimente nedorite.

Astfel, dacă pacientul nu recunoaște că este hipertensiv sau fumător sau are antecedente familiale de boală cardiovasculară la rudele sale de gradul I, în unele situații, medicului îi va fi foarte greu sau imposibil să identifice acești factori. De exemplu, dacă pacientul nu recunoaște (sau nu știe) că este hipertensiv și că urmează tratament specific acestei afecțiuni iar examenul clinic găsește valori normale ale tensiunii arteriale, medicul care evaluează preoperator pacientul îl va considera normotensiv, deci, fără acest factor de risc. Chiar repetarea măsurării tensiunii arteriale la o a doua vizită la cabinet, dacă aceasta va fi din nou normală, cum e probabil să fie atunci când boala hipertensivă este bine controlată prin tratament, nu îl va permite cardiologului să detecteze prezența hipertensiunii arteriale.

Uneori, pacientul nu știe în mod real că suferă de o afecțiune precum hipertensiunea arterială și nici pentru ce i-au fost recomandate unele medicamente. A urmat medicația prescrisă de medic dar fără să ia în seamă motivul pentru care le ia. E posibil să i se fi explicat pentru ce ia aceste medicamente dar nu a înțeles pentru ce trebuie să le ia. E la fel de posibil ca medicul să îi fi explicat mai mult despre necesitatea urmării tratamentului prescris decât despre boala respectivă sau să nu îi fi explicat deloc. E posibil ca numele medicamentele cu acțiune demonstrată științific să se piardă într-o lungă listă alături de multe suplimente alimentare și din această listă pacientul să nu poată reține decât unele (de obicei ține minte doar suplimentele alimentare sau cu ele începe enumerarea, uitându-le pe cele active).

Situația de mai jos e frecvent întâlnită de mine și de colegii mei: pacientul este întrebat de medic care sunt medicamentele pe care le ia în prezent, acesta înșiră o listă cu ele, medicul le notează, ba, adeseori, verifică că lista e completă întrebând pacientul dacă mai ia și alte medicamente decât cele enumerate, pacientul reafirmă ferm că nu, medicul judecă situația, face recomandări pe daza datelor colectate iar la plecarea pacientului din cabinet, după ce acesta se uită pe recomandarea medicului, vine și întrebarea: „Dar pe cutare medicament îl mai iau?” „Păi, nu mi-ați zis că luați acest medicament!” „A, păi normal că îl iau. De multă vreme” Atunci medicul reia toată judecata medicală care poate fi radical schimbată față de cea inițială, reface recomandările, care pot fi altele decât cele inițiale. Timp pierdut, programul următorilor pacienți dat peste cap, etc.

Ori, și mai grav, pacientul nu realizează că nu a precizat lista reală a medicației curente și va urma atât schema nouă de tratament, prescrisă de medicul de care vorbim cât și medicamentele pe care le lua anterior și pe care a uitat să le menționeze la vizită. Observ frecvent asocieri de medicamente din aceeași clasă terapeutică sau chiar cu aceeași subtanță activă dar cu denumiri comerciale diferite ceea ce, evident, poate fi o mare problemă de siguranță medicală pentru acel pacient. Când este întrebat de următorul medic la care ajunge de ce ia medicamente care sunt incompatible sau a căror asociere nu este recomandată, de cele mai multe ori pacientul spune că „așa mi-a fost recomandat”. Ceea ce este, stricto sensu, corect doar că recomandarea respectivă s-a bazat pe informații incomplete sau inexacte furnizate de către pacient.

Dar sunt și situații când pacientul știe ce medicamente ia dar le omite voit.

De ce ar dori pacientul să omită intenționat astfel de informații în timpul discuției cu medicul evaluator? Unul dintre motive, cel pe care l-am întâlnit la pacientul despre care aminteam la început, este teama pacientului că documentarea unor afecțiuni medicale în raportul medicului cardiolog cerut de echipa chirurgicală ar determina-o pe aceasta să îi respingă efectuarea procedurii chirurgicale. Pacientul poate doar bănui acest lucru sau, cum s-a întâmplat în cazul de mai sus, îi poate fi indusă această bănuială chiar de echipa chirurgicală respectiva: în cazul nostru, pacientului îi fusese explicat că dacă are vreo boală de inimă sau hipertensiune, fără discuție echipa chirurgicală nu îl va opera.

Există și convingerea unor pacienți, profund greșită, că medicul poate afla care este suferința lor doar examinându-i clinic ori în urma unor investigații și, prin urmare, ei, pacienții, nu trebuie să dea prea multe informații despre istoricul bolilor lor sau simptomele de care suferă. Ba chiar, unii dintre pacienți, vin la consultul pentru a doua opinie de specialitate fără a aduce medicului, în mod intenționat, documente medicale sau refuză să dea informații ca cele de mai sus, tot intenționat, doar pentru a vedea dacă și acest medic îi găsește aceleași probleme ca primul cu care s-a consultat.

Întâlnesc în practică și situația opusă: ca să nu greșească ori să uite vreo informație medicală, pacientul vine la vizita la medic cu un dosar de acte foarte voluminos, conținând toate documentele medicale de la descoperirea bolilor sale și până în prezent, de regula, cu documente medicale aparținând tuturor specialităților medicale cu care a avut de-a face în decursul timpului. Când este întrebat de istoricul afecțiunilor sale, în loc de răspuns îi întinde medicului dosarul ca acesta să-l studieze. Evident că analizarea atâtor date, unele repetate prin preluarea lor din alte documente, necesită mult timp ori timpul alocat vizitei pacientului este limitat; în loc ca el să fie folosit pentru anamneză, examen clinic ori pentru explicarea situației medicale pacientului, e pierdut pentru căutarea unor date relevante pentru cazul dat în noianul de informații dintr-un dosar stufos.

În alte cazuri, informația prezentată de pacient medicului este conform documentelor doar că datele din documente pot să nu corespundă realității dar despre această problemă voi vorbi într-un alt articol.

Deoarece, așa cum se înțelege de mai sus, recomandările medicului depind major de datele pe care pacientul i le furnizează (atât cele din documentele puse la dispoziție cât și cele furnizate verbal, la anamneză), formularul de solicitare a consultației medicale de la Cabinet include cunoașterea și asumarea acestui fapt de către pacient. Medicul nu poate fi făcut răspunzător de decizia sa dacă ea s-a bazat pe date și informații false sau necunoscute de către medic. Pe de altă parte, pacienții trebuie educați să înțeleagă că furnizarea unor informații complete și corecte către medicii lor este doar în interesul sănătății lor. O evaluare incorectă a situației de către medic va conduce la o propunere de conduită incorectă.

Ce ar fi de făcut?

Pacientul trebuie să își pregătească vizita la medic, alegând ce acte medicale îi va prezenta, notând pe hârtie medicamentele pe care le ia în prezent (atât numele comercial al medicamentului cât și doza preparatului precum și numărul de doze pe zi și momentul zilei când le ia), punându-și în ordine (în minte sau scrise pe hârtie) problemele pe care le are și ideile pe care vrea să le discute cu medicul la acea vizită.

Medicii care vin în contact cu pacientul trebuie să noteze corect și complet informațiile medicale obținute sau care rezultă în urma consultului medical și să îndemne pacientul să prezinte raportul medical altor medici astfel încât aceștia să le cunoască și să-i judece situația folosindu-se de ele.

Numai schimbând între noi, medicii și pacienții, datele medicale în mod onest și complet, actul medical va avea valoare și opiniile și recomandările pe care le facem vor fi de un real folos.

¹2022 ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non cardiac surgery; https://academic.oup.com/eurheartj/article/43/39/3826/6675076?login=false, Tabel 5, pag. 3842

²Idem, Figura 2, pag. 3844

Așa zice un dicton și are mare dreptate. Aș putea spune la fel despre practica noastră: medicina este o artă atunci când medicul este artist. Departe de mine să mă consider un artist, nu cred că voi ajunge la un astfel de nivel în cursul acestei vieți și, poate, nici dacă aș mai trăi odată. Dar am cunoscut maeștri ai artei medicale despre care vreau acum să vă povestesc.

Când eram tânăr medic, rezident, cu multe cunoștinte teoretice dară fără nicio experiență practică medicală, participam alături de colegii mei la „vizita domnului profesor”. Domnul profesor Leonida Gherasim făcea vizita în salon și noi, ceilalți, eram în jurul dânsului: medici titulari, unii în vârstă și cu mare experiență, alții mai tineri, asistente medicale și, mai la coadă, noi, cei mici, rezidenții și studenții.

Într-una din zile, domnul profesor Gherasim vine la o astfel de vizită și vede o pacientă. O întreabă despre suferința dânsei, o examinează pe toate părțile (pe vremea aceea, examenul clinic chiar se făcea cum trebuie), o ascultă cardiac în toate pozițiile apoi își dă jos stetoscopul, și-l pune în buzunarul halatului și întreabă pe colegii medici dacă i-au făcut ecografie (cardiacă) pacientei. Una dintre colegele noastre spune că da, i-a făcut și că aceasta arăta că insuficiența mitrală era severă. Atunci, domnul profesor, zâmbind pe sub mustață zice: „Fugi, dragă, de aici, asta nu este insuficientă mitrală severă”. Colega medic, cu multă experiență în ecografia cardiacă, insistă să îl convingă pe maestru că sigur insuficiența mitrală a pacientei e una severă, începe să dea exemple de parametrii care arătau severitatea acestei anomalii dar domnul profesor continua să susțină că boala este ușoară și că „ecograful minte”. Noi, ceilalți, îi priveam pe cei doi ca spectatorii la un meci de tenis: întorceam capul de la unul la altul și nu știam pe cine să credem: pe domnul profesor, de a cărui experiență nu ne îndoiam, ar fi fost imposibil să se înșele, sau pe colega noastră despre care știam că execută cu mare minuțiozitate și seriozitate ecografii cardiace, ba unii dintre noi fuseserăm de față la procedura de la acea pacientă. Am rămas mult timp nedumeriți mai ales că astfel de situații nu erau izolate.

Așadar, cine avea dreptate?

Târziu, după mulți ani și zeci de pacienți cu boli de inimă supravegheați, am înțeles cine avea dreptate. Amândoi. Da, amândoi aveau dreptate dar fiecare în felul său. Aveau fiecare dreptate pentru că se refereau la lucruri diferite iar domnul profesor știa asta și din acest motiv zâmbea complice.

Despre ce era vorba? Domnul profesor, când spunea că insuficiența mitrală nu e severă se referea la boală iar colega noastră, se reverea la severitatea valvulopatiei. Da, valvulopatia era severă dar boala, suferința pe care o producea pacientului, nu era severă, era ușoară. Pentru că la unii pacienți, ca urmare a unor mecanisme adaptative și compensatorii ale aparatului cardiovascular, în special, și ale organismului, în general, anomalia valvulară este bine compensată și produce o suferință ușoară pacientului iar evoluția bolii este bună în ciuda severității leziunilor valvulare cardiace.

Văd și azi pacienți cu valvulopatii evaluate ecografic ca fiind severe (după toți parametrii care definesc această severitate) a căror evoluție clinică în decursul mai multor ani sau zeci de ani de zile este bună, cu simptome relativ ușoare, fără nevoia de internare în spital sau fără agravări specifice acestor boli.

Același lucru poate fi observat și în cazul altor boli cardiovasculare precum cardiomiopatiile: fiecare medic cardiolog are, cu siguranță, în observația sa pacienți cu disfuncție sistolică severă de ventricul stâng (FEVS de multe ori sub 20%) care nu au simptome de insuficiență cardiaca cronică la activitățile fizice curente și, uneori, nici la cele mai mari decât cele curente (NYHA I), nu au agravări de insuficiență cardiacă și nici tulburări de ritm cardiac amenințătoare de viață, ani sau zeci de ani de zile.

De ce unii pacienți evoluează prost, cu complicații multe, simptome grave și cu deces apărut curând după debut și alții, cu aceași severitate a bolii la parametrii paraclinici au o evoluție neașteptat de bună, nu știm iar acești pacienți sunt greu de deosebit unii de ceilalți.

Supravegherea lor atentă, examinarea minuțioasă și anamneza atentă a lor pot, uneori, să ne ajute să-i identificăm pe cei care vor avea o evoluție bună, cu complicații puține, doar cu tratament medicamentos, de ceilalți la care dacă nu intervenim (înlocuirea valvei bolnave, implantare de dispozitive pentru prevenirea morții subite, revascularizarea miocardica etc), vor apărea complicații și deces prematur.

E un exemplu de artă medicală care nu se poate învăța din cărți, e nevoie de ani de experiență și de maeștri precum domnul profesor Gherasim care să ne deschidă mintea ca să înțelegem ceea ce vedem.