Autor: octavianpirvu

Medicul este sunat, adesea, de către pacient sau aparținătorul acestuia: Am tensiunea mare, ce să iau?

Care să fie răspunsul corect al medicului?

Mai întâi, să lămurim chestiunea tensiunii arteriale mari.

Prima întrebare care se pune este dacă tensiunea arterială peste normal este un lucru neobișnuit sau nu.

Tensiunea arterială (TA) este un parametru care, în mod fiziologic, este foarte variabil. Valorile TA variază de foarte multe ori în timpul unei zile, chiar de la un moment la altul, fiind influențate de o mulțime de factori. Acest lucru se poate observa pe înregistrările unei monitorizări ambulatorii 24 ore a tensiunii arteriale când se efectuează, automat, măsurări ale TA la fiecare 20-30 minute pe durata unei zile de viață normală a pacientului. De asemenea, această variabilitate poate fi observată la măsurarea standard a TA când cele trei măsurări efectuate la interval de 1 minut între ele, în repaus, nemișcat, relaxat, nu vor avea aproape niciodată aceleași valori. Așadar, variabilitatea TA este un fenomen fiziologic iar un individ poate avea, în decursul unei zile normale de viață, atât valori mari (peste 140 mm Hg, sistolica) cât și valori scăzute (sub 100 mm Hg, sistolica) alături de valorile considerate normale. Această variabilitate fiziologică a TA este întâlnită atât la individul sănătos cât și la cel care are boală hipertensivă (tratată sau netratată).

Deci, dacă nu avem boală hipertensivă, nu înseamnă că ar trebui ca la orice măsurare a tensiunii arteriale, efectuate în orice condiții, să găsim valori normale (sub 135/85 mm Hg).

Dacă nu suntem cunoscuți a avea boală hipertensivă și găsim o valoare peste normal a TA, nu înseamnă automat că avem și această boală; confirmarea prezenței ei o face medicul în baza documentării unei creșteri constant peste normal a TA și, uneori, folosind metode complementare (automăsurările acasă, monitorizarea TA 24 ore în ambulator ori repetarea măsurării standardizate în condiții de cabinet).

Prin urmare, atunci când măsurăm TA și găsim o valoare mare a TA, nu înseamnă că, în mod sigur, avem boală hipertensivă dar nici nu înseamnă că nu e o problemă de sănătate. Practic, o valoare peste normal a TA, în absența altor date, nu înseamnă nimic cu excepția situațiilor în care această valoare este foarte mare (vom vedea mai jos).

A doua întrebare care se pune este dacă o valoare mare a tensiunii arteriale poate face rău adică poate fi cauza unor evenimente acute amenințătoare de viață.

Majoritatea specialiștilor sunt de acord că doar în rare situații și doar când TA este foarte mare (TA sistolică peste 180 mm Hg inclusiv și/sau TA diastolică peste 110 mm Hg (alții consideră 120 mm Hg), aceasta poate fi cauza sau se poate asocia unor neplăceri importante pentru pacient. Aceste situații sunt cele în care sunt prezente semne ale afectării acute ale unor organe (numite organe-țintă: creier, inimă, plămân, rinichi, ochi) precum: encefalopatia, infarctul mioardic acut tip II, edemul pulmonar acut, injuria renală acută sau edem papilar la examenul fundului de ochi. În aceste puține situații, tensiunea arterială trebuie scăzută de urgență, relativ rapid, sub supraveghere atentă în spital și folosind tratament injectabil de multe ori.

Sunt, însă, situații clinice mai numeroase decât cele de mai sus în care TA mare este urmarea, consecința și nu cauza lor. Astfel, în situații precum: preeclampsia, disecția de aortă, edemul pulmonar „flash” (SCAPE: sympathetic craching acute pulmonary edema), infarctul miocardic acut tip I, accidentul vascular cerebral (atât ischemic cât și hemoragic), criza renală din sclerodermie, intoxicația cu simpatomimetice, hipertiroidismul, criza de feocromocitom, durerea acută necontrolată sau obstrucția urinară acută, și altele, TA mare, uneori peste 180/110 mm Hg, însoțește sau este o formă de manifestare a acelei situații clinice. Și în aceste situații TA trebuie scăzută relativ rapid, cu un ritm de scădere care poate diferi de la o condiție clinică la alta și în cadrul protocoalelor de tratament ale afecțiunilor respective.

În celelalte situații în care TA este mare (vedeți limitele de mai sus), scăderea TA nu este necesară.

Dacă lucrurile stau ca mai sus, situațiile clinice în care TA mare are o semnificație clinică și necesită scăderea ei sunt rare iar tabloul clinic amplu și de multe ori dramatic este pe primul plan, de unde provine teama de TA mare și numărul mare de apeluri la medic atunci când este găsită o TA mare?

Acestă teamă pleacă, în parte, de la înțelegerea greșită a relației cauză-efect între TA mare și simptomele sau afecțiunile asociate ei: de cele mai multe ori, atât pacientul cât și (uneori) medicul este convins că TA mare este cauza simptomelor sau bolii respective.

De exemplu, este frecvent întâlnită teama că o valoare mare a TA poate produce un accident vascular cerebral (mai ales hemoragic): când presiunea sângelui crește mult, un vas de sânge se „sparge” la cap și poți paraliza. Ori, atunci când apare un epistaxis (sângerare exteriorizată la nivelul nasului) și pacientului i se găsește, în acel moment, o TA mare, medicul îi spune: „e bine că s-a spart vasul la nas că altfel s-ar fi putut sparge la cap și ai fi putut paraliza”. Sau „nu pot să îți fac extracția dentară programată deoarece ai tensiunea (n.m. arterială) mare” ori „nu îți dau drumul din cabinet până când nu îți scade tensiunea arterială”.

În multe alte situații, însuși pacientul ajunge la concluzia că TA mare este cauza stării sale de rău. Procesul psihologic decurge în felul următor: pacientul prezintă, la un moment dat, niște simptome oarecare. Nu îi este clară cauza lor și atunci se întreabă dacă nu cumva ar putea fi din cauza TA mari. Ori se gândește de prima dată că TA mare ar putea fi cauza în loc să ia în calcul și alte ipoteze fiindcă are în fundalul gândirii această temere. Având la îndemnă tensiometrul, își măsoară TA, de multe ori nu conform protocolului de măsurare, o găsește peste cât crede că ar trebui să fie normal și i se confirmă, în minte, bănuiala că neplăcerile pe care le are în acel moment sunt cauzate de TA mare. Acum are certitudinea ca TA mare este cauza stării sale de rău, certitudine care nu mai poate fi înlăturată din mintea sa oricât de multe argumente medicale ar folosi un medic. Pacientul intră în panică, mai ales dacă observă ca TA nu scade la următoarele măsurări (ba, uneori, chiar are tendința să crească, din cauza panicii în care intră), sună medicul sau ambulanța ori își autoadministrează o medicație despre care a auzit ori i-a fost recomandată să o folosească în aceste cazuri cu scopul de a scădea TA. Tot efortul pacientului se îndreaptă spre modul în care să normalizeze TA și, din acest motiv, scapă din vedere simptomele pe care le are, nu le observă atent astfel încât, când este întrebat despre ele, dă detalii vagi. Aceeași certitudine, intrată în subconștient, îl determină pe pacient să își măsoare TA de atunci încolo ori de câte ori va avea vreun simptom, de orice fel, oricât de mic, începând cu o indispoziție oarecare și mergând până la lipsa poftei de mâncare, de exemplu. Această certitudine conduce, de asemenea, la teama de creștere a TA, teamă care devine mare, obsesivă, angoasantă, încât îl determină pe pacient să își măsoare TA inutil de frecvent, adesea de multe ori pe zi, iar valorile observate, fie că sunt mari fie că sunt variabile, închid cercul vicios confirmându-i, la rândul lor temerea inițială. Observația că valorile sale de TA sunt foarte variabile și nu înțelege de ce precum și teama că atunci când TA este mare ar putea să pățească ceva grav îi produc o suferință mai mare decât boala hipertensivă în sine. În astfel de situații, sfatul de a nu își măsura TA decât în anumite zile și în anumite momente ale acelor zile iar în celelalte să nu se atingă de tensiometru, poate fi cel mai bun care i se poate da unui astfel de pacient.

Până la un punct, teama pacientului că TA mare poate să îi pună viața în pericol este de înțeles, știind că, deși foarte rar, se poate întâmpla ca valorile mari ale TA să producă afectări acute ale organelor-țintă. Dar e datoria noastră să îl facem pe pacient să înțeleagă că în cele mai multe situații, TA mare nu este cauza ci efectul sau un element asociat unui simptom ori unei condiții clinice grave. Trebuie ca pacientul să știe că nu orice eveniment asociat altuia este și cauza lui; asocierea și, mai ales, succesiunea unor evenimente poate fi doar unul dintre criteriile de cauzalitate, necesar dar nu suficient.

De exemplu, atunci când unui pacient cu accident vascular cerebral ori cu un epistaxis îi este găsită o TA mare la momentul evenimentului, nu înseamnă ca acea TA mare a fost cauza acelui accident ci ea s-a asociat cu acea condiție clinică ori a fost urmarea stării de stres induse de aceasta. Într-adevăr, accidentul vascular cerebral, ischemic sau hemoragic, apare mai frecvent la un pacient cu boală hipertensivă, mai ales necontrolată, decât la un pacient fără această boală dar nu tensiunea mare de moment este cauza accidentului. La fel, ideea, vehiculată larg printre pacienți și, din păcate, și printre unii medici, că „e bine că s-a spart vasul la nas că altfel s-ar fi putut sparge la cap” este total greșită și fără nicio bază științifică. Mai mult, epistaxisul nu este semn de afectare de organe țintă, așa cum se poate observa și din absența lui din lista de mai sus. Un alt exemplu este edemul pulmonar acut cardiogen care, de cele mai multe ori, se asociază cu creșterea TA sau produce o creștere a TA și nu este cauzat de aceasta. La fel, într-o disecție acută de aortă, nu TA mare este cauza disecției ci aceasta se asociază cu TA mare sau durerea pe care o induce pacientului este cauza creșterii TA.

Revenind la valoarea mare a TA (TA sistolică mai mare sau egală cu 180 mm Hg și/sau TA diastolică mai mare sau egală cu 110 mm Hg), din cele prezentate mai sus, putem trage câteva concluzii:

1. foarte rar TA mare (vedeți limitele de mai sus) poate fi cauza unor situații clinice critice iar aceste situații sunt bine descrise și au un tablou clinic adesea dramatic, care este pe primul plan și determină, oricum, solicitarea medicală de urgență

2. de multe ori, TA mare (vedeți limitele de mai sus) este efectul și nu cauza unor condiții clinice severe;

3. nu orice TA peste normal (130/70 mm Hg) necesită scăderea ei prin tratament specific.

4. simptomele și semnele clinice asociate TA mari sunt mai importante decât valoarea mare a TA în sine iar pacientul dar și medicul ar trebui să își concentreze atenția asupra lor mai mult decât asupra valorii în sine a TA.

Așadar, atunci când TA este mare, în special peste limitele de mai sus, trebuie evaluate simptomele și semnele clinice asociate ei pentru a identifica atât (a) prezența afectării, de către TA mare, a organelor țintă cât și (b) condițiile clinice asociate TA mari. În ambele situații, (a) și (b), denumite urgențe hipertensive (hypertensive emergencies), TA trebuie scăzută imediat, sub supraveghere atentă, în condiții de spitalizare și folosind medicație anume.

Există opinii divergente în lumea medicală în ceea ce privește necesitatea scăderii TA atunci când ea este mare (vedeți limitele de mai sus) dar nu se asociază cu semne de afectare de organe țintă și nici cu condiții clinice care impun scăderea TA (dintre cele de mai sus): unele păreri susțin că chiar și în aceste situații, dacă TA este foarte mare (vedeți limitele de mai sus), ar trebui scăzută deoarece riscul apariției semnelor de afectare de organe țintă este mare în timp ce alte păreri recomandă inițierea (sau ajustarea) unei scheme antihipertensive de fond și atingerea țintelor de tratament cât mai repede posibil.

Prin urmare, cum răspundem întrebării: Domnule doctor, am tensiunea mare, ce să iau?

1. Am putea îndruma toți pacienții cu valori peste normal ale TA la un moment dat ori numai cei care asociază simptome de orice fel, către o cameră de gardă ori să solicite ambulanța. Dar în acest fel, am aglomera serviciile de urgență, îngreunând acordarea acestor servicii altor pacienți care sunt urgențe reale și i-am crea un discomfort mare pacientului care tocmai asta nu dorește să audă de la medicul pe care-l sună.

2. Am putea recomanda pacientului să ia o medicație antihipertensivă orală cu efect rapid precum Captopril oral ori Furosemid dar această măsură ar fi, în foarte multe situații, ori inutilă (scăderea TA nu este necesară în orice creștere de TA, ori TA nu ar scădea în ritmul în care se așteaptă pacientul să o facă) ori periculoasă (hipotensiune arterială atunci când efectul hipotensor va coincide cu normalizarea TA în mod fiziologic sau după dispariția factorului stresant care a generat-o). Legat de această recomandare, observ frecvent recomandări medicale către pacienți cu boală hipertensivă și sub tratament medical de fond de a lua un anumit medicament din schema propusă doar atunci când TA depășește o anumită valoare, notată de medic în documentul respectiv. În opinia mea, această recomandare este nepotrivita deoarece: (a) îi confirmă pacientului bănuiala pe care o avea, oricum, că o valoare mare a TA poate să îi facă rău și trebuie scăzută cu orice preț; (b), îi întreține obsesia pacientului de a-și măsura TA de nenumărate ori pe zi și în oricare circumstanță (mai ales în prezența unor simptome) cu scopul de a nu „scăpa” vreo valoare peste limita dată a TA fără să ia pastila de corecție; (c) va contribui la convingerea greșită a pacientului că tratamentul antihipertensiv se ia în funcție de valoarea TA din ziua sau momentul acela (întâlnesc mulți pacienți care își administrează tratamentul de fond antihipertensiv în funcție de valoarea TA din dimineața acelei zile). Dacă ar trebui să punem în aplicare, ca pacient, această recomandare, ar trebui să stăm cu tensiometrul automat mereu la îndemână și să ne măsuram TA la fiecare 5 minute pentru a nu rata vreo creștere (și sunt multe în decursul unei zile, cum spuneam mai sus) a TA care ne-ar fi periculoasă, ceea ce este absurd. Pacientul trebuie să știe (și este datoria noastră, a medicilor, să-l informărm) că tratamentul recomandat este pentru boala hipertensivă, o boală prezentă în mod continuu, zi și noapte, toată viața, și nu pentru tensiunea arterială, ca parametru fiziologic. Deși urmărim valorile TA când diagnosticăm boala ori când apreciem efectul medicației specifice, nu TA este ținta tratamentului ci boala aflată în spatele unei creșteri constante a acestui parametru.

3. Am putea recomanda pacientului să nu se îngrijoreze când găsește TA mare căci nu e o problemă, e normal ca TA să varieze, e foarte probabil ca acea creștere să fie reactivă altei condiții clinice ori stări emoționale. Ar fi un sfat bun, mai ales atunci când TA găsită de pacient nu este mai mare sau egală cu 180 mm Hg sistolica și/sau 110 mm Hg diastolica deoarece condițiile clinice care ar impune scăderea imediată a TA ar fi însoțite de simptome care ar fi îngrijorat în alt fel pacientul decât cel în care a făcut-o TA mare și l-ar fi determinat, oricum, să solicite serviciile de urgență înainte de a întreba medicul despre TA sa.

Un răspuns cât mai adecvat este necesar, un răspuns care să permită luarea de măsuri rapide în cazurile cu adevărat urgente dar care să nu pună pe drumuri pacientul ori să aglomereze serviciile de gardă.

În concluzie, din punctul meu de vedere,recomandarile medicale corecte în cazul în care pacientul găsește acasă o valoare mare a TA și întreabă medicul ce să facă ar fi următoarele:

1. Pacientul trebuie îndemnat să nu intre în panică și să își masoare a doua oară TA în condiții standard: după ce a mers la toaletă, după repaus de 5 minute în poziție șezândă, rezemat de spătarul scaunului, cu picioarele sprijinite de podea, mâna stângă, cea la care va măsura tensiunea arterială (sau dreapta dacă acest braț i-a fost indicat pacientului de medicul său curant), sprijinita de masă sau de alt suport astfel încât brațul să fie la nivelul inimii, făcând 3 măsurari consucuutive la 1 minut între ele și luând-o în considerare pe cea mai mică dintre acestea.

2. Dacă această valoare a TA, măsurată ca mai sus, este sub 180 mm Hg sistolica și sub 110 mm Hg diastolica dar peste 130/85 mm Hg, nu trebuie să ia vreun tratament ca să își scadă tensiunea arterială ci doar să se programeze pentru o vizită la medic cât mai urgent posibil, pentru a evalua situația (dacă este hipertensiv cunoscut, pentru a ajusta schema de tratament de fond). Dacă este hipertensiv cunoscut, își va urma medicația de fond până când ajunge la medicul curant. Dacă are simptome asociate acestor valori mari a TA, fie va folosi medicație simptomatică pentru aceste neplăceri, fie va consulta urgent medicul său pentru a lămuri cauza acestor simptome (și nu pentru a scădea TA). Dacă simptomele asociate creșterii TA se amplifică în minutele următoare, chiar dacă TA este moderat crescută, sub limitele de mai sus, va solicita imediat ambulanța astfel încât să ajungă repede la o cameră de gardă. Nu recomand să își administreze acasă medicație antihipertensivă precum Captopril 25 mg oral sau Furosemid 40 mg oral sau similare deoarece, pe de o parte, problema nu este TA mare în sine ci cu ce condiție clinică se asociază ea și, pe de altă parte, scăderea TA imediată nu este necesară în aceste cazuri ba chiar poate fi periculoasă pentru pacient (producând, de exemplu, hipotensiune arterială cu tulburare de echilibru și pierderea posturii, în unele cazuri).

3. Dacă TA sistolică este peste 180 mm Hg inclusiv și/sau TA diastolică este mai mare de 110 mm Hg, inclusiv, atunci pacientul trebuie îndemnat să cheme imediat ambulanța cu scopul de a fi examinat de un medic în vederea detectării semnelor de afectare de organe țintă ori a acelor situații clinice asociate cu TA mare și care sunt urgențe hipertensive. Interogarea la telefon a pacientului ori a aparținătorilor săi nu poate suplini examenul clinic și anamneza efectuată direct, așa încât este necesară prezența unui medic, fie de pe ambulanță fie la camera de gardă. În opinia mea, acești pacienți ar trebui duși oricum la o cameră de gardă deoarece, în multe situații, sunt necesare investigații paraclinice pentru a stabili existența urgenței hipertensive.

Și, în încheiere, câteva observații personale din experiența mea de până acum: am văzut foarte mulți pacienți cu valori ale TA (mult) peste 180/110 mm Hg fără vreun simptom sau condiție clinică care să fie urgență hipertensivă, de multe ori cu astfel de valori de mai multe luni sau ani până la primul contact cu medicul, ei având hipertensiune arterială severă. Am întâlnit puține urgențe hipertensive adevărate, cu semne de afectare de organe-țintă, în sensul prezenței criteriilor mai sus enumerate, care să necesite, în mod real, o scădere imediată a tensiunii arteriale dar sunt mult mai multe situații în care TA mare este urmarea sau se asociază unor condiții clinice particulare și care necesitau internare în spital. Tabloul clinic (simptome și semne clinice) este mult mai important decât valoarea în sine a TA și el trebuie să ghideze conduita medicului în aceste situații.

Aștept opinii și păreri ale colegilor medici legate de aceste recomandări propuse de mine.

Mă întâlnesc frecvent în practica medicală cu următorul tip de situație.

Pacientului i se prescrie un tratament antihipertensiv, de exemplu, cu care este de acord la vizită. Acasă, din diferite motive care nu au importanță în această discuție, nu îl ia sau îl ia doar în parte. Apoi, revine la vizita programată unde, întrebat de medic dacă a urmat acest tratament, afirmă că l-a luat întocmai. Datele clinice de la vizită arată boală insuficient de bine controlată. Medicul, știind că starea de acum este în prezența tratamentului respectiv, luat corespunzător, va lua în calcul diferite ipoteze printre care ineficiența schemei recomandate, și, atunci, îi va propune, probabil, o nouă schemă, poate mai intensă decât prima, în încercarea de a controla mai bine boala. De multe ori, nici următoarea schema nu e luată conform recomandării, pacientul continuă să afirme că o ia regulat, așa cum i-a fost prescrisă, medicul continuă să escaladeze tratamentul până când ajunge să declare boala ca fiind rezistentă la tratament și să ia în discuție alternative la care nu s-ar fi ajuns dacă pacientul recunoștea necomplianța la tratament. Astfel, multe dintre medicamentele pe care medicul le-a recomandat pacientului, și despre care acesta a firmat că le-a luat deși nu s-a întâmplat așa, vor fi declarate de medic ca ineficiente, renunțând la ele și, odată cu ele, la beneficiile pe care acestea le-ar fi oferit pacientului.

Altă situație este cea în care pacientul recunoaște ca nu a urmat medicația prescrisă dar oferă ca motiv simptome pe care le-a avut (uneori reale alteori inventate) și din cauza cărora nu a mai putut continua tratamentul. Spre deosebire de prima situație, aici memdicul știe că pacientul nu a luat tratamentul dat dar e obligat fie să încerce să afle de la pacient adevaratul motiv al întreruperii tratamentului, fie să noteze aceste neplăceri raportate de pacient și să găsească alte variante terapeutice. Nu sunt rare situațiile în care lista încercărilor este lungă și terapii din diverse clase sunt respinse de pacient pe motivul apariției unor reacții adverse. În multe din aceste cazuri, motivul real este unul emoțional legat de percepția unei terapii de către pacient sau neînțelegerea listei (adesea lungi) de reacții nedorite, enumerată în prospectele medicamentelor.

Întotdeauna noi, medicii, luăm drept reală informația pe care pacientul ne-o furnizează și ne bazăm judecata pe ea. Dacă ea nu este conformă cu realitatea, atunci și judecata medicului va fi, în cel mai bun caz, nepotrivită și, în cel mai rău, dăunătoare pentru pacient.

Prima situație se încadrează în contextul mai larg al complianței scăzute dar nerecunoscute la recomandările medicului iar despre asta voi discuta într-un articol viitor. A doua situație tine de nevoia de înțelegere de către pacient a stării sale și a principiilor de tratament pe care le folosim în ziua de azi; și despre ea, voi discuta într-un articol viitor.

În urmatoarele rânduri mă adresez dumneavoastră, pacienților, spunându-vă cum trebuie să vă pregătiți pentru consultația cu medicul dumneavoastră astfel încât să beneficiați cât mai mult de sfaturile și recomandarile sale. Sunt recomandări generale, valabile pentru pentru oricare vizită la medic dar, fiindcă nu știu cât de aplicabile sunt ele în cazul confraților mei, le voi formula la persoana întâia și cu referire la Cabinetul meu individual (numit, în cele ce urmează, Cabinet). Sunt convins că vă vor fi de folos.

De informațiile pe care le obțin de la dumneavostră depind recomandările pe care vi le fac. Este foarte important să cunosc exact situația dumneavoastră medicală și să primesc informații corecte și reale, deoarece numai în acest fel opiniile și recomandarile mele vor corespunde situației dumneavoastră. De corectitudinea informațiilor și raspunsurilor pe care mi le dați depind judecata și propunerile mele de conduită de urmat. Informații eronate vor duce la sfaturi nepotrivite sau chiar greșite.

Este probabil ca în timpul vizitei la medic să fiți copleșit de volumul de informații ori să fiți emoționat(ă) și, astfel, să nu vă amintiți unele lucruri sau să uitați ce doreați să mă întrebați. O listă cu aceste informații, întocmită de dumneavostră, de acasă, vă poate ajuta.

1. Notați-vă cu grijă, de acasă, pe o hârtie (de orice fel, nu o voi păstra:))):

• a) Ce așteptați de la mine și de la această vizită? Pentru ce ați venit la consultație? Mulți pacienți sunt surprinși de întrebarea pe care le-o adresez: „Ce doriți să mă întrebați?” sau „Cu ce vă pot fi de folos?” Sunt mai multe motive pentru care ați putea solicita un consult de cardiologie. Mai jos sunt câteva motive pentru a veni la vizită:
  • ați fost deja evaluat de un medic, vi s-au oferit niște explicații, vi s-a propus o conduită și/sau un tratament dar doriți să cereți și a doua opinie de specialitate.
  • doriți sa vă preiau în supraveghere pentru o afecțiune cardiovasculară deja existentă.
  • medicul dumneavostră curant nu este disponibil o vreme și nu doriți să întrerupeți supravegherea clinică în această perioadă de timp
  • doriți un examen de specialitate doar pentru a vă răspunde unor întrebări, fără să doriți să mă ocup de atunci încolo de afecțiunile dumneavoastră, pe termen lung.
  • aveți temeri, nelămuriri, îngrijorări pe care vreți sa le discutați cu mine, cum ar fi șansa de a avea un eveniment major cardiovascular în anii care urmează sau alte variante. În funcție de ceea ce așteptați de la acea vizită, voi ști ce informații voi colecta și ce plan de conduită voi propune. De aceea, pregătiți-vă din timp cu ce așteptări aveți de la vizita cu mine.
• b) Lista medicamentelor:
  • pe care le luați în momentul de față (nu doar cele care v-au fost recomandate ci și, mai ales, cele pe care le luați efectiv); notați corect numele acestora, doza fiecăruia și numărul de unități luate într-o zi (se numește modul de administrare a medicației de fond). Puteți face fotografii ale cutiilor medicamentelor folosite în prezent ori să aduceți cutiile acestora, ca atare, la vizită.
  • ce alte medicamente ați mai folosit anterior și dacă au existat unele care v-au creat probleme sau pe care medicul le-a înlocuit și din ce motive a făcut-o.
  • ce schimbări de tratament au avut loc de la precedenta vizită și până la cea actuală.
• c) Simptomele sau problemele pe care le aveți legate de afecțiunilecardiovasculare:
  • care sunt simptomele pe care le aveți (Ce va supăra în acest moment?) Încercați să observați cu atenție simptomele dvs, în ce situații apar (de exemplu, durerea de piept survine în repaus, atunci când nu faceți nimic, ori în timpul unei activități fizice? Oboseala înseamnă stare de slăbiciune fizică (epuizare, ca atunci când ați muncit o zi întreagă) ori greutate în respirație (ca atunci când urcați un deal)? Bătăile rapide ale inimii au ritm regulat, precum ticăitul unui ceas, ori sunt complet neregulate? Bătăile rapide survin și dispar brusc ori pe nesimțite?
  • de când au apărut ele?
  • care dintre ele este pe primul plan (care vă supăra sau vă îngrijorează cel mai tare)?
  • cum vă simțiți când vă desfășurați activitățile fizice curente (mersul pe jos prin cameră sau pe stradă, pe teren plat, fără bagaj în mână, urcatul a două etaje pe scări, îngrijirea personală, menajul în gospodărie, lucratul în grădină etc)
• d) Istoricul bolilor cardiovasculare la rudele de gradul I
  • încercați să obțineți informații de la rudele dvs apropiate (părinți, frați, surori) dacă au avut boli sau evenimente acute cardiovasculare (infarcte de miocard, accidente vasculare cerebrale, sincope, moarte subită resuscitată, fibrilație atrială, valori foarte mari ale colesterolului seric etc) sau să fi decedat la vârstă mai tânără de 65 ani (femei) sau 55 ani (bărbați).
• e) Dacă au fost evenimente cardiovasculare (internări în spital ori prezentări la camera de gardă pe motive cardiovasculare) de la vizita precedentă și până la cea actuală și aduceți cu dumneavostră documente medicale, dacă vi s-au dat, legate de aceste evenimente.

2. Pregătiți documentele medicale anterioare legate de cardiologie (rapoarte medicale de la alți medici care v-au examinat pe aceeași problemă sau pe altele; analize de sânge și urină, rapoartele unor investigații, electrocardiograme mai vechi). Nu păstrez la Cabinet còpii ale documentelor dvumneavostră medicale ci doar notez din ele informațiile de care am nevoie.

3. Pregătiți hârtia pe care ați notat valorile tensiunii arteriale, în cazul în care v-am solicitat acest lucru la o vizită precedentă

4. Alocați timp ca să ajungeți cu cca 10 minute înainte de ora începerii vizitei; acest timp este necesar pentru a face înregistrarea dumneavostră la cabinet. Trebuie să (re)citiți un formular de consimțământ și, dacă sunteți de acord cu datele lui, să-l completați cu numele dumneavoastră, să-l semnați și să-l datați. E important ca la ora începerii vizitei să fiți pregătit(ă) pentru ea, în așa fel încât timpul alocat vizitei dvs, de 30 minute, să fie folosit în întregime. Daca ajungeți mai târziu de ora programată, durata vizitei dvs. se poate reduce, pentru ca programul pacientilor care urmează după dvs. să fie afectat cât mai puțin sau deloc. Reducând durata vizitei dvs, voi fi nevoit să mă limitez la unele evaluări și să programez efectuarea altora la o vizită ulterioară. De asemenea, e posibil ca dacă întârziați, să preiau următorul pacient, în cazul în care acesta se află la cabinet, și vizita dvs. să fie decalată. Nu uitați că zona unde se află Cabinetul are, în unele zile sau intervale orare, trafic rutier foarte aglomerat care vă poate împiedica să ajungeți la timp; prevedeți o rezervă de timp pentru asta. Verificați unde ați putea parca mașina, dacă veniți cu automobilul personal (vedeți și pagina Cum ajung la cabinet).

5. Veniți la vizita la cabinet însotit(ă) de un interpret dacă vorbiți o alta limbă decât engleza sau franceza.

6. Daca aveți dificultăți de înțelegere, mai ales că folosim, uneori, termeni medicali, conduite variate de tratament, informații medicale uneori complicat de înțeles, puteți veni însoțit(ă) de o persoană apropiată și de încredere, pe care o veți invita în cabinet cu dvs. și care va participa la discuțiile cu mine. Asta presupune că, implicit, prin permisiunea dată acelei persoane de a participa la consultul medical, îi veți acorda și dreptul de acces la datele dvs. medicale (nu uitați că sunt date cu caracter personal speciale). Nu vă îngrijorați: în timpul examinării dumneavostră clinice, la solicitarea dumneavostră, o draperie va fi trasă și vă va oferi intimitate ori, puteți ruga persoana care vă însoțește să părăsească cabinetul de consultații pe durata examenului clinic ori atunci când vreți să îmi transmiteți niște informații delicate. Din păcate, nu cunosc limbajul mimico-gestual și nu pot comunica, în acest mod, cu pacienții surdo-muți. Nu vă îngrijorați că nu veți ține minte informațiile pe care vi le transmit: voi scrie în raportul medical tot ceea ce vă explic verbal. De asemenea, în acealași scop, puteți înregistra audio discuția dintre mine și dumneavoastră.

7. Dacă folosiți ochelari sau proteze auditive, nu uitați să le aduceți cu dumneavostră. Va trebui să citiți un formular de solicitare de consult ori să verificați lista dumneavostră cu medicamente ori cu întrebarile de discutat la acea vizită. Anunțați-mă dacă aveți probleme de auz și doriți să mă exprim mai rar și că trebuie să îmi vedeți fața când vorbesc.

8. Îmbrăcați haine ușor de folosit. De multe ori, vă voi ruga să vă dezbracați de la brâu în sus ori să ridicați pantalonul deasupra genunchilor. Pentru efectuarea electrocardiogramei, gleznele vor trebui umezite și, astfel, ideal, ar trebui să nu fie acoperite de ciorap lung sau dres. Pentru măsurarea tensiunii arteriale, veți fi rugat(ă) sa îmbrăcați un maieu sau o bluză cu mâneca scurtă cât timp veți fi așezat(ă) pe un scaun și veți aștepta câteva minute pentru măsurarea tensiunii arteriale, conform condițiilor standard. Doar în anumite situații, când datele medicale o cer, veți fi rugat(ă) să va descălțați.

9. Întrebările dumneavostră sunt binevenite. Nu ezitați să mă întrebați. Consultul la medic înseamnă o comunicare în ambele direcții, atât dinspre medic spre pacient cât și dinspre pacient spre medic. Nu va sfiiți să mă întrebați ce doriți să aflați. Chiar daca eu nu vă voi putea răspunde tuturor întrebărilor dumneavostră, vă pot clarifica unele aspecte. Informațiile pe care vi le pot oferi sunt, uneori, mai importante decât tratamentul prescris. Este foarte important să înțelegeți în ce constau problemele dumneavostră medicale, de ce trebuie să luați anumite măsuri, ce alternative aveți la o măsura de tratament propusă, ce avantaje și dezavantaje au diferitele conduite de supraveghere și tratament, pentru ce luați medicamentele recomandate, ce nu trebuie să faceți sau ce trebuie să faceți în anumite situații particulare care ar putea apare. Aloc mare parte din timpul consultației pentru a vă răspunde acestor întrebări deoarece consider informarea dumneavostră la fel de importantă ca (sau chiar mai importantă decât) tratamentul propus. Sunt multe cazuri în care discuția dumneavostră cu mine durează mai mult și este mai valoroasă decât examenul clinic ori prescrierea unei medicații. Fiți pregătiți pentru o astfel de discuție.

Nu va simțit jenați de unele întrebări pe care ați vrea să mi le puneți. Unele simptome despre care aș putea să vă întreb ori ați vrea să mi le relatați sau întrebări de care v-ați simți jenat(ă) nu sunt jenante pentru mine, medicul, care am văzut și auzit multe. Este în interesul dumneavostră să furnizați informații și răspunsuri corecte și corespunzătoare realității. Îngrijorarea dumneavostră pentru simptomele pe care le aveți nu este semn de slăbiciune. Medicul trebuie să știe cum vă simțiți. Prin jurământ, noi, medicii, păstrăm datele dumneavostră medicale și informațiile pe care ni le furnizați, într-un mod strict confidențial.

10. Fiți pregătit(ă) să luați decizii privind conduita de urmat. Eu, medic clinician, nu tratez pacienți. Dumneavostră sunteți cel(cea) care se tratează în urma sfaturilor primite de la mine. Eu pot doar face recomandări și da sfaturi pe care le consider potrivite dar numai dumneavostră decideți dacă și pe care le veți pune în aplicare. Sunt frecvente situațiile când discut cu dumneavostră mai multe conduite de urmat, explicandu-vă, bineînțeles, avantajele și dezavantajele fiecareia, precum și care este cea pe care eu v-o recomand și veți fi întrebat(ă) pe care dintre ele ați vrea să o urmați. De cele mai multe ori, nu trebuie să luați o decizie pe loc dar sunt și situații când trebuie să o faceți. Uneori, puteți să amânați această decizie astfel încât să aveți mai mult timp să vă decideți ori să vă documentați despre opțiuni sau să solicitați a doua opinie unui alt medic.

11. Nu ascundeți medicului că nu ați urmat recomandarile făcute ori agreate împreună la o vizită anterioară. Niciodată nu mă voi supăra că nu le-ați urmat, nu vă voi certa și nu veți fi pus(ă) într-o situație jenantă. Este dreptul dumneavostră exclusiv de a urma sau nu recomandările făcute de mine (și, în general, de orice medic) dar este important ca eu să cunosc decizia dumneavostră și daca le-ați urmat sau nu. Puteți citi aici ce se poate întâmpla când un pacient nu recunoaște că nu a urmat recomandarea medicală primită.

12. Dacă ați plecat nelămurit ori multe întrebări s-au născut după ce ați plecat de la întâlnirea cu mine, nu vă îngrijorați. Mi le puteți pune prin poșta electronică (octavianpirvu@yahoo.com) ori prin sms la telefonul meu (+40 722438376), fără să uitați să precizați în mesaj numele complet al pacientului și codul său numeric personal (CNP). Dacă întrebarea cere un răspuns urgent, mă puteți apela telefonul meu urmând ca eu să vă re-apelez atunci când pot vorbi. Vă rog, nu abuzați de folosirea apelului telefonic, aș putea fi în timpul altor consultații sau în timpul meu liber.

Acestea sunt doar câteva recomandări pentru pregătirea unei vizite la medic, ele vor mai suferi modificări în decursul timpului pe măsură ce identific unele probleme, în scopul de a avea o colaborare cu dumneavostră eficientă. Dacă doriți informații suplimentare sau să faceți comentarii, accesați formularul de mai jos ori scrieți-mi pe adresa mea de poșta electronică: octavianpirvu@yahoo.com.

Cazul recent al unui pacient m-a determinat să scriu aceste rânduri.

Pacientul mi-a solicitat un consult de cardiologie cerut, verbal, de către medicul ORL-ist înaintea efectuării unei intervenții chirurgicale elective, programate, în sfera ORL. Din afirmația pacientului, neexistând un document medical care să descrie tipul de intervenție chirurgicală avut în vedere, reieșea că planul intervenției s-ar putea schimba, de la cel inițial al unei rinoplastii la unul mai complex care să implice laringele și pentru care ar putea fi nevoie de anestezie generală.

În tot cazul, vorbim despre un tip de intervenție încadrat ca unul cu risc intermediar (1-5%) de evenimente acute cardiovasculare periprocedural¹. Pacientul nu deținea documente medicale de niciun fel. Din anamneză, a reieșit că nu a avut evenimente acute cardiovasculare și nu este cunoscut cu vreo boală cronică dar afirma că lua regulat, la recomandarea medicului său de familie un medicament antihipertensiv, fără să știe motivul pentru care folosea acest medicament.

Examenul clinic și ECG erau normale și pacientul nu acuza simptome care să sugereze prezența ischemiei miocardice ori a insuficienței cardiace cronice. Un astfel de pacient, în vârstă sub 65 ani, fără factori de risc cardiovascular și fără semnele unei boli cardiovasculare detectate la examenul clinic și ECG standard, înaintea unei intervenții chirurgicale noncardiace cu risc intermediar de evenimente acute cardiovasculare, nu ar avea nevoie de evaluări suplimentare periprocedurale. Dacă, însă, ar avea cel puțin un factor de risc (precum hipertensiune arterială, fumat, dislipidemie, diabet sau istoric familial de boală cardiovasculară sub 65 ani vârstă), ar trebui să efectueze periprocedural niște teste suplimentare precum dozarea de troponină cardiacă sau/și NT-proBNP². Doar că detectarea unora dintre acești factori de risc țin de informațiile pe care pacientul le furnizează la anmneză: dacă aceste informații lipsesc, evaluarea preoperatorie a cardiologului nu va corespunde realității și, prin urmare, recomandările sale vor fi eronate. Echipa chirurgicală va lua drept corecte aceste informații și le va integra în conduita chirurgicală putând pune pacientul la risc de evenimente nedorite.

Astfel, dacă pacientul nu recunoaște că este hipertensiv sau fumător sau are antecedente familiale de boală cardiovasculară la rudele sale de gradul I, în unele situații, medicului îi va fi foarte greu sau imposibil să identifice acești factori. De exemplu, dacă pacientul nu recunoaște (sau nu știe) că este hipertensiv și că urmează tratament specific acestei afecțiuni iar examenul clinic găsește valori normale ale tensiunii arteriale, medicul care evaluează preoperator pacientul îl va considera normotensiv, deci, fără acest factor de risc. Chiar repetarea măsurării tensiunii arteriale la o a doua vizită la cabinet, dacă aceasta va fi din nou normală, cum e probabil să fie atunci când boala hipertensivă este bine controlată prin tratament, nu îl va permite cardiologului să detecteze prezența hipertensiunii arteriale.

Uneori, pacientul nu știe în mod real că suferă de o afecțiune precum hipertensiunea arterială și nici pentru ce i-au fost recomandate unele medicamente. A urmat medicația prescrisă de medic dar fără să ia în seamă motivul pentru care le ia. E posibil să i se fi explicat pentru ce ia aceste medicamente dar nu a înțeles pentru ce trebuie să le ia. E la fel de posibil ca medicul să îi fi explicat mai mult despre necesitatea urmării tratamentului prescris decât despre boala respectivă sau să nu îi fi explicat deloc. E posibil ca numele medicamentele cu acțiune demonstrată științific să se piardă într-o lungă listă alături de multe suplimente alimentare și din această listă pacientul să nu poată reține decât unele (de obicei ține minte doar suplimentele alimentare sau cu ele începe enumerarea, uitându-le pe cele active).

Situația de mai jos e frecvent întâlnită de mine și de colegii mei: pacientul este întrebat de medic care sunt medicamentele pe care le ia în prezent, acesta înșiră o listă cu ele, medicul le notează, ba, adeseori, verifică că lista e completă întrebând pacientul dacă mai ia și alte medicamente decât cele enumerate, pacientul reafirmă ferm că nu, medicul judecă situația, face recomandări pe daza datelor colectate iar la plecarea pacientului din cabinet, după ce acesta se uită pe recomandarea medicului, vine și întrebarea: „Dar pe cutare medicament îl mai iau?” „Păi, nu mi-ați zis că luați acest medicament!” „A, păi normal că îl iau. De multă vreme” Atunci medicul reia toată judecata medicală care poate fi radical schimbată față de cea inițială, reface recomandările, care pot fi altele decât cele inițiale. Timp pierdut, programul următorilor pacienți dat peste cap, etc.

Ori, și mai grav, pacientul nu realizează că nu a precizat lista reală a medicației curente și va urma atât schema nouă de tratament, prescrisă de medicul de care vorbim cât și medicamentele pe care le lua anterior și pe care a uitat să le menționeze la vizită. Observ frecvent asocieri de medicamente din aceeași clasă terapeutică sau chiar cu aceeași subtanță activă dar cu denumiri comerciale diferite ceea ce, evident, poate fi o mare problemă de siguranță medicală pentru acel pacient. Când este întrebat de următorul medic la care ajunge de ce ia medicamente care sunt incompatible sau a căror asociere nu este recomandată, de cele mai multe ori pacientul spune că „așa mi-a fost recomandat”. Ceea ce este, stricto sensu, corect doar că recomandarea respectivă s-a bazat pe informații incomplete sau inexacte furnizate de către pacient.

Dar sunt și situații când pacientul știe ce medicamente ia dar le omite voit.

De ce ar dori pacientul să omită intenționat astfel de informații în timpul discuției cu medicul evaluator? Unul dintre motive, cel pe care l-am întâlnit la pacientul despre care aminteam la început, este teama pacientului că documentarea unor afecțiuni medicale în raportul medicului cardiolog cerut de echipa chirurgicală ar determina-o pe aceasta să îi respingă efectuarea procedurii chirurgicale. Pacientul poate doar bănui acest lucru sau, cum s-a întâmplat în cazul de mai sus, îi poate fi indusă această bănuială chiar de echipa chirurgicală respectiva: în cazul nostru, pacientului îi fusese explicat că dacă are vreo boală de inimă sau hipertensiune, fără discuție echipa chirurgicală nu îl va opera.

Există și convingerea unor pacienți, profund greșită, că medicul poate afla care este suferința lor doar examinându-i clinic ori în urma unor investigații și, prin urmare, ei, pacienții, nu trebuie să dea prea multe informații despre istoricul bolilor lor sau simptomele de care suferă. Ba chiar, unii dintre pacienți, vin la consultul pentru a doua opinie de specialitate fără a aduce medicului, în mod intenționat, documente medicale sau refuză să dea informații ca cele de mai sus, tot intenționat, doar pentru a vedea dacă și acest medic îi găsește aceleași probleme ca primul cu care s-a consultat.

Întâlnesc în practică și situația opusă: ca să nu greșească ori să uite vreo informație medicală, pacientul vine la vizita la medic cu un dosar de acte foarte voluminos, conținând toate documentele medicale de la descoperirea bolilor sale și până în prezent, de regula, cu documente medicale aparținând tuturor specialităților medicale cu care a avut de-a face în decursul timpului. Când este întrebat de istoricul afecțiunilor sale, în loc de răspuns îi întinde medicului dosarul ca acesta să-l studieze. Evident că analizarea atâtor date, unele repetate prin preluarea lor din alte documente, necesită mult timp ori timpul alocat vizitei pacientului este limitat; în loc ca el să fie folosit pentru anamneză, examen clinic ori pentru explicarea situației medicale pacientului, e pierdut pentru căutarea unor date relevante pentru cazul dat în noianul de informații dintr-un dosar stufos.

În alte cazuri, informația prezentată de pacient medicului este conform documentelor doar că datele din documente pot să nu corespundă realității dar despre această problemă voi vorbi într-un alt articol.

Deoarece, așa cum se înțelege de mai sus, recomandările medicului depind major de datele pe care pacientul i le furnizează (atât cele din documentele puse la dispoziție cât și cele furnizate verbal, la anamneză), formularul de solicitare a consultației medicale de la Cabinet include cunoașterea și asumarea acestui fapt de către pacient. Medicul nu poate fi făcut răspunzător de decizia sa dacă ea s-a bazat pe date și informații false sau necunoscute de către medic. Pe de altă parte, pacienții trebuie educați să înțeleagă că furnizarea unor informații complete și corecte către medicii lor este doar în interesul sănătății lor. O evaluare incorectă a situației de către medic va conduce la o propunere de conduită incorectă.

Ce ar fi de făcut?

Pacientul trebuie să își pregătească vizita la medic, alegând ce acte medicale îi va prezenta, notând pe hârtie medicamentele pe care le ia în prezent (atât numele comercial al medicamentului cât și doza preparatului precum și numărul de doze pe zi și momentul zilei când le ia), punându-și în ordine (în minte sau scrise pe hârtie) problemele pe care le are și ideile pe care vrea să le discute cu medicul la acea vizită.

Medicii care vin în contact cu pacientul trebuie să noteze corect și complet informațiile medicale obținute sau care rezultă în urma consultului medical și să îndemne pacientul să prezinte raportul medical altor medici astfel încât aceștia să le cunoască și să-i judece situația folosindu-se de ele.

Numai schimbând între noi, medicii și pacienții, datele medicale în mod onest și complet, actul medical va avea valoare și opiniile și recomandările pe care le facem vor fi de un real folos.

¹2022 ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non cardiac surgery; https://academic.oup.com/eurheartj/article/43/39/3826/6675076?login=false, Tabel 5, pag. 3842

²Idem, Figura 2, pag. 3844

Așa zice un dicton și are mare dreptate. Aș putea spune la fel despre practica noastră: medicina este o artă atunci când medicul este artist. Departe de mine să mă consider un artist, nu cred că voi ajunge la un astfel de nivel în cursul acestei vieți și, poate, nici dacă aș mai trăi odată. Dar am cunoscut maeștri ai artei medicale despre care vreau acum să vă povestesc.

Când eram tânăr medic, rezident, cu multe cunoștinte teoretice dară fără nicio experiență practică medicală, participam alături de colegii mei la „vizita domnului profesor”. Domnul profesor Leonida Gherasim făcea vizita în salon și noi, ceilalți, eram în jurul dânsului: medici titulari, unii în vârstă și cu mare experiență, alții mai tineri, asistente medicale și, mai la coadă, noi, cei mici, rezidenții și studenții.

Într-una din zile, domnul profesor Gherasim vine la o astfel de vizită și vede o pacientă. O întreabă despre suferința dânsei, o examinează pe toate părțile (pe vremea aceea, examenul clinic chiar se făcea cum trebuie), o ascultă cardiac în toate pozițiile apoi își dă jos stetoscopul, și-l pune în buzunarul halatului și întreabă pe colegii medici dacă i-au făcut ecografie (cardiacă) pacientei. Una dintre colegele noastre spune că da, i-a făcut și că aceasta arăta că insuficiența mitrală era severă. Atunci, domnul profesor, zâmbind pe sub mustață zice: „Fugi, dragă, de aici, asta nu este insuficientă mitrală severă”. Colega medic, cu multă experiență în ecografia cardiacă, insistă să îl convingă pe maestru că sigur insuficiența mitrală a pacientei e una severă, începe să dea exemple de parametrii care arătau severitatea acestei anomalii dar domnul profesor continua să susțină că boala este ușoară și că „ecograful minte”. Noi, ceilalți, îi priveam pe cei doi ca spectatorii la un meci de tenis: întorceam capul de la unul la altul și nu știam pe cine să credem: pe domnul profesor, de a cărui experiență nu ne îndoiam, ar fi fost imposibil să se înșele, sau pe colega noastră despre care știam că execută cu mare minuțiozitate și seriozitate ecografii cardiace, ba unii dintre noi fuseserăm de față la procedura de la acea pacientă. Am rămas mult timp nedumeriți mai ales că astfel de situații nu erau izolate.

Așadar, cine avea dreptate?

Târziu, după mulți ani și zeci de pacienți cu boli de inimă supravegheați, am înțeles cine avea dreptate. Amândoi. Da, amândoi aveau dreptate dar fiecare în felul său. Aveau fiecare dreptate pentru că se refereau la lucruri diferite iar domnul profesor știa asta și din acest motiv zâmbea complice.

Despre ce era vorba? Domnul profesor, când spunea că insuficiența mitrală nu e severă se referea la boală iar colega noastră, se reverea la severitatea valvulopatiei. Da, valvulopatia era severă dar boala, suferința pe care o producea pacientului, nu era severă, era ușoară. Pentru că la unii pacienți, ca urmare a unor mecanisme adaptative și compensatorii ale aparatului cardiovascular, în special, și ale organismului, în general, anomalia valvulară este bine compensată și produce o suferință ușoară pacientului iar evoluția bolii este bună în ciuda severității leziunilor valvulare cardiace.

Văd și azi pacienți cu valvulopatii evaluate ecografic ca fiind severe (după toți parametrii care definesc această severitate) a căror evoluție clinică în decursul mai multor ani sau zeci de ani de zile este bună, cu simptome relativ ușoare, fără nevoia de internare în spital sau fără agravări specifice acestor boli.

Același lucru poate fi observat și în cazul altor boli cardiovasculare precum cardiomiopatiile: fiecare medic cardiolog are, cu siguranță, în observația sa pacienți cu disfuncție sistolică severă de ventricul stâng (FEVS de multe ori sub 20%) care nu au simptome de insuficiență cardiaca cronică la activitățile fizice curente și, uneori, nici la cele mai mari decât cele curente (NYHA I), nu au agravări de insuficiență cardiacă și nici tulburări de ritm cardiac amenințătoare de viață, ani sau zeci de ani de zile.

De ce unii pacienți evoluează prost, cu complicații multe, simptome grave și cu deces apărut curând după debut și alții, cu aceași severitate a bolii la parametrii paraclinici au o evoluție neașteptat de bună, nu știm iar acești pacienți sunt greu de deosebit unii de ceilalți.

Supravegherea lor atentă, examinarea minuțioasă și anamneza atentă a lor pot, uneori, să ne ajute să-i identificăm pe cei care vor avea o evoluție bună, cu complicații puține, doar cu tratament medicamentos, de ceilalți la care dacă nu intervenim (înlocuirea valvei bolnave, implantare de dispozitive pentru prevenirea morții subite, revascularizarea miocardica etc), vor apărea complicații și deces prematur.

E un exemplu de artă medicală care nu se poate învăța din cărți, e nevoie de ani de experiență și de maeștri precum domnul profesor Gherasim care să ne deschidă mintea ca să înțelegem ceea ce vedem.